美罗培南治疗重症肺炎36例

重症肺炎是指肺炎患者除肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。目前国内外多个肺炎诊治指南对重症肺炎患者推荐给予美罗培南治疗。本研究通过对36例重症肺炎患者的治疗,评价美罗培南在重症肺炎治疗中的作用。

一、材料与方法

一、选择东南大学附属中大医院呼吸科病房2008年3月)2009年6月入院的36例重症肺炎患者为研究对象,其中男20例,女16例,年龄53~76岁,平均年龄(60±14)岁;重症社区获得性肺炎(CAP)患者30例,重症医院获得性肺炎(HAP)患者6例。36例中19例继发于慢性阻塞性肺部疾病(COPD),5例继发于中枢神经系统疾病导致误吸,4例继发于支气管扩张,3例继发于特发性肺间质纤维化,5例重症肺炎患者无基础疾病。本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准,所有纳入研究的患者均签署了知情同意书。

用药指征及方法36例入选病例中有21例由于应用其他抗菌药物(包括第二、第三代头孢菌素,喹诺酮类,大环内酯类,B内酰胺类-B内酰胺酶抑制剂复合制剂等)无效或效果欠佳(用药3d后感染体征无明显好转或加重)并根据痰培养结果(对美罗培南敏感)而换用美罗培南;15例系经验给药,入院时即给予美罗培南。感染得到有效控制后及时降阶梯治疗,停用美罗培南,换用其他抗菌药。给药方法:0.5~1.0g美罗培南加入生理盐水100mL后,静脉滴注,每8小时1次(对于出现肾功能不全的重症肺炎患者,根据肌酐清除率调整美罗培南剂量),疗程6~14d,平均疗程(10.5±3.5)d。

二、观察项目

①　用药前后体温变化按照患者体温的高低分为:低热37.4~38.0℃,中热38.1~39.0℃,高热39.1~41.0℃。

②　实验室及胸部CT检查治疗前、后血清hsCRP、外周血白细胞总数、肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、Cr)及胸部CT炎性渗出病灶吸收情况。

③　痰培养结果细菌学评价标准：

清除,指治疗后所取所有标本中病原菌消失;

部分清除,指原有2种以上病原菌中有1种已被清除或原所取不同部位标本中部分被清除;

未清除,指治疗结束后原有病原菌仍存在;

替换,指在治疗期间或治疗结束后分离到新的病原菌。

④　不良反应给予美罗培南期间密切观察患者包括皮疹、胃肠道反应、肌肉抽搐、精神神经症状等不良反应。

⑤　疗效评价：

痊愈:患者体温降至正常,痰培养病原菌被清除,患者精神状态完全恢复,胸部CT检查显示肺部炎性渗出病灶吸收50%。

显效:患者体温有所下降,痰培养病原菌部分清除或替换,患者精神状态明显改善,胸部CT检查肺部炎性渗出病灶吸收<50%。

无效:患者病情无好转或加重,体温不退或升高,痰培养病原菌未清除,患者精神状态未改善,胸部CT检查肺部炎性渗出病灶较前增大。

三、结果

①重症肺炎患者体温变化36例重症肺炎患者给予美罗培南前均有不同程度发热,2周内有5例重症肺炎患者死亡。在存活的31例重症肺炎患者中高热患者25例、中等发热患者6例,用药后体温均逐渐降为正常,应用美罗培南后体温降至正常时间平均为(3.2±1.3)d;5例死亡患者在给予美罗培南后体温未见明显改变。

②31例存活的重症肺炎患者给予美罗培南治疗前后有关指标比较结果显示31例存活的重症肺炎患者治疗前后比较,血清hsCRP、外周血白细胞总数、PaO2、PaO2/FiO2各指标治疗前后差异均有显著统计学意义(t值分别为4.25、3.12、3.57、4.26和5.58,P均<0.01);而ALT、AST、BUN、Cr治疗前后差异均无统计学意义(P均>0.05)。

③36例重症肺炎患者给予美罗培南治疗前,有21例患者应用其他抗生素治疗无效并根据痰培养结果将抗生素调整为美罗培南。其中感染肺炎链球菌6例、铜绿假单胞菌6例、流感嗜血杆菌4例、肺炎克雷伯菌3例、阴沟肠杆菌1例、1例为铜绿假单胞菌与变形杆菌混合感染。15例重症肺炎患者入院时即给予美罗培南治疗,4例患者无痰,11例患者痰培养结果为铜绿假单胞菌3例、肺炎克雷伯菌2例、大肠埃希菌1例、白念珠菌3例、曲霉2例,其中痰培养查见真菌的重症肺炎患者同时给予抗真菌药及美罗培南治疗。给予美罗培南治疗后1周复查痰培养,结果显示除2例痰培养为嗜麦芽窄食单胞菌外,其余均未查见病原菌,痰液病原菌清除率为92.6%。

④胸部CT及不良反应36例重症肺炎患者给予美罗培南治疗后复查胸部CT,除5例死亡患者胸部CT检查显示肺部炎性渗出病灶较治疗前进展外,其余31例患者肺部炎性渗出病灶较治疗前明显吸收好转。在存活的31例重症肺炎患者中,未观察到与美罗培南有关的不良反应;在死亡的5例重症肺炎患者存活期间,未观察到谵妄、癫痫等中枢神经系统症状。

⑤总疗效判断本组病例中痊愈20例,占55.6%;显效11例,占30.5%;无效5例,占13.9%;总有效率为86.1%。

四：讨论

肺炎是下呼吸道感染性疾病,病原体包括细菌、病毒、非典型病原体等,根据病情严重程度可分为普通肺炎及重症肺炎;根据感染病原体的环境分为CAP和HAP。流行病学调查显示HAP病死率在20%~70%,而重症CAP患者的病死率可高达50%。国内资料显示重症CAP病死率为45.0%,重症HAP病死率高达58.5%。目前推荐的重症肺炎的治疗原则是指在重症肺炎获得细菌培养结果之前,应早期给予广谱抗生素联合治疗,尽可能覆盖所有最可能的病原菌,如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。

美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素,对各种B内酰胺酶高度稳定,具有强大的杀菌能力,对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的杀菌活性,尤其对包括铜绿假单胞菌在内的不发酵糖革兰阴性菌有较强的抗菌活性,目前已经成为临床上治疗重症感染以及需氧菌与厌氧菌混合感染的首选抗生素之一

总之,通过应用美罗培南对36例重症肺炎患者的治疗,对31例存活的重症肺炎患者,不论是退热、痰液病原菌的清除、胸部影像学的改变,还是反映炎症反应的hsCRP、外周血白细胞总数治疗前后的变化,均说明美罗培南对重症肺炎患者有良好的治疗效果。